传统上，通过开放方法或TURP进行前列腺切除术被认为是难治性或复杂性BPH的金标准（适应症列于 表14 ）。目前，大约90%的前列腺切除术是由TURP完成的。当腺体估计重量超过 75g 时，应考虑开放性前列腺切除术，其中存在大膀胱结石，可能无法通过内镜处理，如果存在需要修复的大膀胱憩室，如果尿道疾病复杂或骨科异常阻止在 TURP 切石术中定位。开放性前列腺切除术的禁忌症包括小纤维腺，前列腺腺癌，既往前列腺切除术或其他骨盆手术阻止进入 （200） 。

　　TURP仍然是BPH最常见的手术治疗 （201）， 并且仍然是衡量其他手术（甚至医学）治疗的黄金标准 （74）。 TURP涉及区域或全身，大多数患者在医院至少度过一晚。TURP包括手术减瘤前列腺的尿道周围和过渡区，以缓解梗阻。减瘤术是通过在标准TURP中通过引入尿道和膀胱的内窥镜器械进行的电烙术完成的。组织被切除成小块，直到增生组织被移除，并在胶囊中形成前列腺尿道中通过的新通道，就像为万圣节杰克灯笼制作南瓜一样。尽管使用电烙术，但根据腺体大小，仍有轻度至重度的出血。然而，很少需要输血，并且该程序相对没有危及生命的并发症，并且大多数患者的排尿症状都得到了令人满意的解决。对尿峰值流速和侵入性压力流的研究已经证明TURP优于微创疗法 （202） 。TURP的并发症包括排尿失败（6%），需要输血的出血（1-4%），血栓潴留（3%），感染（2%），膀胱颈挛缩或尿道狭窄（6%），经尿道切除综合征（2%）和罕见的尿失禁（ 80 ， 203 ， 204 ）。

　　TURP受到潜在发病的困扰，特别是：逆行，勃起功能障碍和尿失禁。据报道，几乎所有接受TURP治疗的患者都发生逆行，因为通过手术切除正常的膀胱颈机制，该机制收缩以允许顺行。手术前的咨询必须包括讨论对性表现和生育能力的影响。勃起功能障碍（ED）可能通过热神经损伤或情绪应激与TURP相关，并且在早期研究中以4-40%的比率报道。现在，这已被证明是高估（ 74 ， 206 ）。在AUA合作研究中，ED的发病率在1，000名男性 （80） 中为13%，但这必须与未经治疗的BPH组中约20%的ED增加进行比较。虽然 ED 经常被引用为 TURP 的副作用，但 Kassobian 得出结论， TURP （甚至任何其他手术疗法）似乎对勃起功能或没有长期影响 （ 74 ） 。尿失禁不常见，通常是术中对外尿道括约肌损伤的结果。大型汇总分析显示TURP后尿失禁的发生率约为1% （207） 。

　　有一项随机对照试验（退伍军人事务合作研究小组，见上文）将TURP与观察等待或保证进行比较 （203）。 这表明TURP显示出更大的益处，66%的患者在TURP后症状减轻，而28%的患者正在接受观察等待。

　　使用甘氨酸作为灌溉剂的单极烧灼对标准TURP的一项重大修改是使用生理盐水作为灌溉剂的双极烧灼。后者被称为盐水中双极性经尿道切除术（TURIS）。甘氨酸在通过前列腺中的静脉通道吸收时会改变血清渗透压，因为系统处于压力之下，这可能导致低钠血症，甘氨酸本身也直接对神经系统产生影响。这种综合征被称为TURP综合征，规定单极切除术应在大约一小时时或发生严重静脉破裂时放弃。因此，TURIS或双极技术具有能够进行更长时间切除的优点，因为与甘氨酸相比，系统吸收盐水的问题很少。大型系列荟萃分析表明，与单极性TURP相比，疗效和发病率特征可比（ 207 ， 208 ）。双极技术的进一步修改是所谓的等离子体动力学汽化，其中一些数据正在出现（ 209 ， 210 ）。这会蒸发而不是切除前列腺组织。与TURP相比，等离子体动能导致IPSS的类似改善，长达12个月的随访 （211） 。

　　BPH有几种不断发展的疗法涉及各种激光器，包括Nd-YAG，钬和现在的铥激光器。这些激光能量可以以各种方法用于切除，剜除或汽化前列腺。激光作为能量来源比标准电烙术具有相对无血的优势，并且不具有低钠血症的风险，这在标准TURP中通过吸收灌洗液很少发生 （212） ）。

　　特征性的532nm波长激光被前列腺组织内的血红蛋白选择性地吸收（ 213 ， 214 ）。将这种能量引入前列腺会导致前列腺组织的选择性汽化，具有有效的止血和相对较少的组织凝固（1.5 - 0.3mm边缘）。激光最初是作为60W原型推出的，最终作为80W系统引入泌尿外科社区，该系统一直是临床试验中使用的主要设备。第一代使用Nd：YAG激光束穿过磷酸钾-钛基-磷酸盐（KTP）晶体，将波长减半（至532nm），使激光频率加倍，并产生绿光。2006年，120W硝酸锂激光器（LBO）激光器被引入，使用二极管泵浦Nd：YAG激光，通过LBO而不是aKTP晶体发射，从而产生更高功率的532nm波长，同时仍然使用相同的70度偏转，侧射，二氧化硅光纤输送系统。最近，发布了180W版本 （215）。 这种能量的增加对应于激光和工作时间的减少 （216） 。来自GOLIATH试验的两年数据表明，180W版本提供了与传统TURP相当的持久症状改善 （217） 。

　　与TURP相比，PVP已被证明具有改善的副作用，导管插入时间，住院时间和尿流速改善（ 218 ， 219 ）。临床上，PVP的优点是住院时间通常小于24小时，可以对抗凝患者进行。结局显示临床并发症的频率和严重程度降低，但仅限于较小的前列腺尺寸 （215） 。

　　总之，PVP有几种激光波长（磷酸钛钾[KTP]、钬：钇铝石榴石[Ho:YAG]、铥）和输送系统（端烧、侧烧、填隙）可供选择，每种都有独特的特点和潜在优势（171219）。在目前的实践中，由于手术时间显著缩短，532nm 180W PVP（绿光）激光器的使用越来越普遍。

　　该激光可用于前列腺切除并切除组织（HoLEP）或蒸发组织（HoLRP）。HoLRP是一种通过内窥镜激光切除前列腺组织的手术，类似于上面概述的使用电烙术的标准TURP。前列腺组织的碎片被制成足够小，以便在脱离前列腺之前灌出 （220） 。HoLEP再次使用钬激光，但激光就像手指在开放性前列腺切除术中一样，将组织剥离，直到它漂浮在膀胱中。然后将组织粉碎并提取。该技术可以安全地用于大前列腺（体重100g的腺体）作为开放性前列腺切除术的替代方案，如下所述 （212） 。初步研究表明，HoLEP将流速提高了56-119%，TURP提高了96-127%，两组的症状评分都降低了60%。此外，这些研究报告了住院时间缩短，血栓保留率，低钠血症的发生，狭窄但再次手术的风险略高 （221-223） 。近期随机试验的汇总数据表明，HoLEP显著改善了最大流速、IPSS、输血率（以手术时间为代价 ）（224）。 与PVP技术相比，患者通常使用Holmium：YAG在医院停留的时间更长一些。然而，Holmium：YAG激光器具有更长的记录。缺点是用钬：YAG治疗是一个相当复杂的过程，因为它广泛切除所有前列腺组织。HoLRP具有其固有的波长和激光特性，对前列腺组织没有光选择性，因此会导致更多的凝血和坏死，并且作为治疗干预并不受欢迎。

　　产生波长为2013nm的两微米连续波。该波长接近组织中的吸水峰。这提供了几个优点，包括出色的止血和最小的周围组织的热损伤。组织可以精确切口或汽化，具体取决于所使用的设置。2005年的初步报告报告了使用50瓦铥：YAG（Tm：YAG）激光 器（225）。 最近，已经生产了改进的120 W激光器，允许每分钟高达1.08g的汽化 （226） 。由于局灶消融的高精度，已经报道了各种切除技术，包括：前列腺橘子技术的Tm激光切除（TmLRP-TT），Tm汽化（ThuVaP），Tm汽化（ThuVaRP），Tm vapoenucleation（ThuVEP），Tm去核（ThuLEP）。可用技术的组合允许前列腺切除率增加到每分钟2-3克 （227） 。

　　与TURP相比，TmVaRP提供了类似的泌尿系统症状改善，但TURP在改善术后最大排尿速度方面更胜一筹 （228） 。此外，在减少失血或减少住院时间方面没有观察到改善 （228） 。同样，对四项比较ThuVEP和HoLEP的临床试验进行的荟萃分析显示，两种激光均有效减轻BPH症状，但发现ThuvEP在术后失血量略有减少，尿失禁持续时间较短 （229） ）。这一证据在很大程度上表明，TURP、HoLEP和铥激光之间的选择是基于可用性和外科医生的经验。

　　替代微创激光疗法，如VLAP，依赖于Nd：YAG激光对前列腺的深层热凝固，随后前列腺组织坏死和脱落 （230） 。它们对前列腺组织不具有激光选择性，也不会像PVP激光器那样蒸发组织。它们需要长时间的导管插入术，并且正如Chacko等人在2001年的一项随机试验中报道的那样，失败率约为10%（231） 。这种疗法与减瘤手术不同，需要术后一段时间才能解决症状，其优点是缺乏全身或区域。对于再治疗率在10%至49%之间的再治疗率之间，耐久性和耐受性仍然是此类疗法的问题（202） 。当然，仍然需要进一步的研究，使用随机化，更大的样本量以及结局和不良事件的全面测量，以更好地定义激光技术在治疗良性前列腺梗阻中的作用（221） 。

　　这是BPH最古老，最具侵入性的治疗方法 （232）。 一个多世纪以来，这种形式的手术是BPH男性的标准，但通常与并发症和长期住院有关。自引入TURP和激光能量以来，正在进行的简单前列腺切除术的数量已经下降。

　　它通常通过经科方法进行，但也可以在青春期后进行。该手术的早期并发症包括出血、输血、脓毒症和尿潴留，最常见的晚期并发症是膀胱颈狭窄（2-3%） （200） ）。TURP的围手术期发病率较低，但开放性前列腺切除术产生等效的，如果不是优越的改善，具有相似或更低的再手术率 （233） 。性功能障碍不太可能通过手术改变（ 74 ， 234 ），但ED仍然被引用为3-5%的风险 （200） 。逆行发生在90%的患者中。手术的其他并发症，如深静脉血栓形成，心肌梗死和卒中，均小于1% （200） 。

　　在过去十年中，在 BPH 的侵入性管理方面取得了重大进展。传统上，TURP一直保留给难治性或复杂的BPH。然而，激光技术的最新进展导致激光前列腺切除术的使用显着采用。利用激光能量的新方法允许前列腺组织的去核，切除或消融。多项 meta 分析显示，在比较 TURP 和激光前列腺切除术时，疗效不一。根据这些信息，在需要前列腺切除术的患者中，根据外科医生和患者的偏好继续进行上述任何一种能量来源是合理的。

　　BPH的微创疗法在过去十年中不断发展，目标是实现持久的症状改善，没有与手术相关的发病率或与药物治疗相关的长期副作用或依从性问题 （202） ）。这种治疗的目的是达到与TURP相似的结果，但，住院和发病率最小。Tubaro等人 （235） 在2000年对早期随机对照试验进行了概述，比较了微创和侵入性治疗方式，发现微创组的再治疗率更高。他们的结论是，当时，从成本和效益的角度来看，没有一种微创治疗优于TURP，TURP仍然是治疗的黄金标准。

　　最近，已经开发了越来越多的治疗方案，以提高耐久性，而不限于微创方法。已经引入了多种烧蚀（热或化学）或机械选项，并提供了早期数据。因此，目前的实践表明，MIST的使用显着增加，特别是在年轻患者中 （236） 。虽然MIST的确切作用尚不清楚，但有些人认为这种治疗方法介于医疗和TURP之间，我们正在等待所有拟议疗法的长期数据。

　　除了不进行手术减瘤外，还使用了与 TURP 类似的方法。在膀胱颈水平处将一到三个切口做成前列腺，几乎回到管的插入处。这释放了膀胱颈处BPH组织的环，从而形成更大的开口。出血等发病风险降低。在某些情况下，可以保留在年轻男性。